Krūtų Magnetinio rezonanso tyrimas: EUSOBI rekomendacijos moterims informuoti

Rūta Briedienė (pagal EUSOBI : Ritse M. Mann1 & Corinne Balleyguier2 & Pascal A. Baltzer3 & Ulrich Bick4 & Catherine Colin5 & Eleanor Cornford6 & Andrew Evans7 & Eva Fallenberg4 & Gabor Forrai8 & Michael H. Fuchsjäger9 & Fiona J. Gilbert10 & Thomas H. Helbich3 & Sylvia H. Heywang-Köbrunner11 & Julia Camps-Herrero12 & Christiane K. Kuhl13 & Laura Martincich14 & Federica Pediconi15 & Pietro Panizza16 & Luis J. Pina17 & Ruud M. Pijnappel18 & Katja Pinker-Domenig3 & Per Skaane19 & Francesco Sardanelli20 & for the European Society of Breast Imaging (EUSOBI); Eur Radiol (2015) 25:3669–3678 )

Santrauka

Šiame straipsnyje trumpai apžvelgiama informacija apie krūtų magnetinio rezonanso tomografiją (MRT) teikiama moterims ir šį tyrimą atlikti siunčiantiems gydytojams. Nurodomos kontraindikacijos, detaliai aprašoma procedūra, pabrėžiant tikslios tyrimo datos ir nejudėjimo tyrimo metu svarbą. Apibūdinamas struktūrizuotas tyrimo aprašymas pagal BI-RADS® kategorijas ir tolesni veiksmai po MRT tyrimo. Krūtų MRT yra labai jautrus metodas, ženkliai pagerinantis didelės rizikos moterų patikrą. Ji taip pat atlieka vaidmenį nustatant klinikinę diagnozę, ligos stadiją, sprendžiant kitas gydytojui iškylančias problemas. Tačiau, tai nėra tobulas testas, ir kartais krūties vėžys gali būti nepastebėtas. Taigi reikia atsižvelgti į kitų tyrimų (mamografija/ultragarsas) rezultatus. MRT tyrimo metu gali būti nustatyti kitais tyrimais nenustatomi pokyčiai, kurie pasirodo esantys gerybiniai (klaidingai teigiami). Ši rizika turi būti aptarta su moterimi prieš atliekant MRT tyrimą. Kadangi MRT minusai priklauso nuo indikacijų tyrimui, nurodoma pagrindinė informacija, reikalinga MRT indikacijoms. Pateikiama septyniolika pastabų ir penki dažniausiai užduodami klausimai taip, tarsi teisiogiai komunikuojant su moterimis. Tekstas buvo recenzuotas Europa Donna – Europos krūties vėžio koalicijos, taip užtikrinant, kad moterys jį lengvai suprastų.

Pagrindiniai klausimai (Atsakymai)

• Informacija apie krūtų MRT apima privalumus/trūkumus ir pasiruošimą tyrimui.
• Reikia patikslinti informaciją apie klaustrofobiją, implantuotą įrangą, alerginę predispoziciją, inkstų funkciją
• Iki menopauzės tyrimas turi būti planuojamas 7–14 ciklo dieną.
• Tyrimo metu svarbu, kad pacientas nejudėtų
• Ankstesnių tyrimų buvimas pagerina MRT interpretacijos tikslumą

Raktažodžiai: krūtis, krūties vėžys, magnetinis rezonansas, prieiga prie informacijos, paciento teisės.

Įvadas 

Pirmieji MRT tyrimo rezultatai buvo spausdinti prieš daugiau nei 30 metų, tačiau klinikinis tyrimo panaudojimas prasidėjo apie 1990-ius, pradėjus naudoti MRT su kontarstinėmis medžiagomis[1, 2]. Krūties MRT šiandien yra vienas iš pagrindinių tyrimų, diagnozuojant krūties vėžį, kartu su mamografija, ultragarsu ir biopsija. Tyrimas pagrįstas (a) stipraus magnetinio lauko, kurį sukuria aukštos kokybės magnetas,  naudojimu; (b) žemos energijos elektromagnetinių bangų  (radijo dažnio bangos, panašios į radijo, televizijos ir mobiliųjų telefonų) trasliuojamos ir gaudomos specialių ričių (antenų) magneto viduje ir greta tiriamosios kūno srities. MRT  gali gerai parodyti krūtų pokyčius. Tačiau, norint patvirtinti ar atmesti vėžį, būtinas intraveninis gadolinio turinčios kontrastinės medžigos naudojimas [3, 4]. Kontrastinė medžiaga nėra būtina vertinant implantų vientisumą. MRT tyrimo metu pacientas nepatiria pavojingos apšvitos, tačiau reikia atsižvelgti į svarbias atsargos priemones, kontraindikacijas ir galimą šalutinį poveikį (taip pat ir sukeltą kontrastinės medžiagos).

Kalbant apie krūties vėžio nustatymą, MRT lenkia (tačiau visiškai nepakeičia) ir mamografiją, ir ultragarsą. Jos diagnostinė vertė buvo patvirtinta daugelio studijų. Tačiau MRT taip pat nustatomi gerybiniai pokyčiai, kurie liktų nepastebėti, o tai lemia papildomą, bereikalingą ištyrimą. Reikia atsižvelgti ir į kainą, kadangi MRT yra daug brangesnė nei mamografija ar ultragarsas. Pagrindinės indikacijos krūtų MRT [5–9]  pateikiamos 1 lentelėje.

Informacija moterims svarbi ne tik sužinant krūtų MRT privalumus ir trūkumus, bet ir pasiruošiant tyrimui. Pacientės turi būti supažindinamos su krūtų MRT privalumais, galima rizika, susijusia su tolimesniais tyrimais, atliekamais po MR. Dar daugiau, techninė krūtų MRT kokybė priklauso nuo pacientės bendradarbiavimo.

Šis straipsnis yra antras iš EUSOBI (European Society of Breast Imaging – Europos krūties vaizdinimo draugija) išleistų rekomendacijų apie moterų informavimą, pirmas buvo skirtas mamografijai [10]. Straipsnis skiriamas moterims ir gydytojams, kurie skiria krūtų MRT tyrimą. Būtent 17 pastabų ir 5 dažniausiai užduodami klausimai suformuluoti taip, kaip tiesioginis bendravimas su moterimi. Kadangi kalbama apie daug įvairių klausimų, atskiri autoriai, pritardami šioms rekomendacijoms, gali turėti skirtingas nuomones dėl atskirų teiginių.  Pagaliau yra skirtumų tarp Europos šalių: dėl skirtingų prieinamų technikų, nacionalinių rekomendacijų, klinikinės praktikos, seikatos apsaugos sistemos bei draudimo. Taigi, šios rekomendacijos gali būti skirtingai pritaikomos pagal  įvairias vietines sąlygas.

Indikacijos atlikti krūtų MRT

• Moterų, kurių rizika susirgti krūties vėžiu padidėjusi, atrankinė patikra
• Priešoperacinis naujai diagnozuoto vėžio stadijavimas
• Neoadjuvantinės chemoterapijos efekto įvertinimas
• Moterų su krūtų implantais įvertinimas
• Pirminio krūtų naviko paieška (moterims, kurioms yra krūties vėžio metastazių limfmazgiuose nesant vėžio židinio, matomo kitais tyrimo metodais)
• Vietinio progresavimo įtarimas
• Neaiškiais mamografijos/ultragarsinio tyrimo atvejais kaip problemos sprendimo būdas

Atsargumas ir kontraindikacijos

MRT sistema yra santykinai siauras vamzdis, kuriame moteris tyrimo metu guli kniūbsčia ant pilvo nuo 15 iki 30 min. Pacientai, kuriems yra ryški klaustrofobija negali atlikti tyrimo, nebent sutinka būti premedikuoti ar seduoti [11]. Dėl naudojamo magnetinio lauko ir radijo dažnio bangų, kontraindikuotina atlikti tyrimą pacientams su intrakranijiniais feromagnetiniais aneurizmų klipsais, metalo skeveldromis akių srityje.  Neaiškiais atvejais reikia atlikti orbitų rentgeninį tyrimą šių skeveldrų buvimui patvirtinti. MRT taip pat kontraindikuota pacientams, kurių kūne implantuoti elektroniniai su MR nesuderinami kardiostimuliatoriai, defibriliatoriai, neurostimuliatoriai.

Moteris turi informuoti radiologą ar personalą, jei ji turi tatuiruočių ar permanentinį makiažą, nes geležies pigmentas tyrimo metu gali sukelti vietinius nudegimus. Audinių espanderiai, pavyzdžiui, skirti krūties rekonstrukcijai, gali būti nesuderinami su MRT. Moterys su intravaskuliniais stentais ar metaliniais osteosintezės varžtais gali būti saugiai tiriamos praėjus 6 savaitėms po implantavimo. Implantų sąrašas, dėl kurių reikalingos atsargumo priemonės MR tyrimo metu nurodomos tinklapyje [12].

Kaip pažymta anksčiau, MRT be kontrastainės medžiagos negali atsakyti į klinikinius klausimus [3, 5–7], išskyrus krūtų implantų įvertinimą. Moterų, kurių anamnezėje yra alergija, ar tos, kurioms anksčiau pasitaikė alerginių reakcijų kokiai nors kontrastinei medžiagai, yra padidėjusi rizika, kad MR kontrastinė medžiaga gali sukelti alergiją. Be to, moterims, kurių prasta inkstų funkcija (apskaičiuotas glomerulų filtracijos dažnis mažesnis nei 30 ml/min×1.73 m2), kontrastinė medžiaga sukelia nedidelę nefrogeninės sisteminės fibrozės riziką [13]; kontrastinė MRT kontraindikuotina nėščioms moterims, tačiau  tai gali būti sprendžiama individualiai [14].

Prieš atliekant MRT tyrimą pacientės prašoma užpildyti klausimyną, siekiant išsiaiškinti visas kontraindikacijas MR tyrimui bei kontrastinės medžiagos naudojimui.

A pastaba Jei manote, kad jums gali būti klaustrofobija, galite nuvykti į MRT centrą ir paprašyti pažiūrėti, kaip atrodo MR aparatas, bei gauti praktinės informacijos. Jei jaučiate didelę klaustrofobiją, aptarkite tai su siunčiančiu gydytoju, radiologu ir personalu, atliekančiu MR. Tai turėtų būti aptarta ir išspręsta iki tyrimo. Gali būti reikalingi raminamieji vaistai.

B pastaba. Jei turite implantuotų prietaisų, tokų kaip stimuliatoriai/defibriliatoriai, metaliniai implantai, krūtų ekspanderiai, aptarkite tai su siunčiančiu gydytoju, kadangi MRT tyrimas gali pakenkti jums ar jūsų prietaisui. Iškilus abejonėms dėl kontraindikacijų, informuokite MRT radiologą ir personalą. Tai reikia aptarti iki tyrimo. Jei ši informacija nebuvo pateikta iš anksto, informuokite personalą prieš tyrimą.

C pastaba. Jei esate labai alergiška (pvz., bronchinė astma) ar turėjote alerginių reakcijų į vaistus ar kontrastines medžiagas anksčiau, aptarkite tai su siunčiančiu tirtis gydytoju. Ryškių alerginių simptomų atveju MRT nauda turi viršyti alerginių reakcijų riziką. Jei MRT reikia atlikti, būtina imtis atsagumo priemonių, kurios apima kortikosteroidų, antihistamininių medikamentų vartojimą iki tyrimo. Bet kuriuo atveju pasitarkite su radiologu prieš MRT tyrimo datą. Mes rekomenduojame informuoti MRT personalą. Tai turėtų būti aptarta iki tyrimo pradžios.

D pastaba. Esant inkstų nepakankamumui, siekiant išvengti kontrastinės MRT sukeliamos rizikos, įvairiose Europos šalyse galioja skirtingi nuostatai. Inkstų funkcija gali būti įvertinta remiantis paprastu kraujo testu (atliktu ne daugiau kaip prieš 30 dienų iki MRT), nustatant kreatinino koncentraciją ir apskaičiuojant glomerulų filtracijos greitį. Bet kuriuo atveju informuokite savo gydytoją ir radiologą, jei esate sirgusi šlapimo pūslės ar inkstų ligomis, diabetu, širdies ir kraujagyslių ligomis, mieloma, Waldenström’o liga, ar naudojate diuretikus, prieušždegiminius vaistus (pvz., Ibuprofen/Naproxen).

Tyrimo planavimas

Menstruojančiai moteriai kontrastinis MRT tyrimas atliekamas tarp 7 ir 14 menstruacinio ciklo dienos, kai normalaus krūties fibroliaukinio audinio kontrastavimasis yra nedidelis ir geriau matomi pokyčiai bei mažesnė klaidingai teigiamų radinių tikimybė. [15–19]. Likusių mėnesinių ciklo dienų metu pokyčius gali maskuoti fibroliaukinio audinio kontrastavimasis, taip mažindamas tyrimo diagnostinę vertę. Esant reikalui, krūtų MRT gali būti atliekama trečią menstruacinio ciklo savaitę, iš anksto žinant, kad tyrimo rezultatai gali būti nepakankami. Kontraceptikų vartojimas nėra kontraindikacija kontrastiniam MRT tyrimui, tačiau reikia laikytis anksčiau aprašytos taisyklės. Kai mėnesinės nereguliarios, (perimenopauzė), galima atlikti serumo progesterono nustatymo kraujyje tyrimą, siekiant nustatyti optimalų laiką krūtų MRT tyrimui, ypač jei ankstesni tyrimai buvo neinformatyvūs dėl liaukos kontrastavimosi [20]. Moterims, kurios tiriamos tik dėl implantų vientisumo įvertinimo, gali atlikti nekontrastinį krūtų MRT bet kuriuo laiku. Moterims, kurioms menopauzė kontrastinis MRT gali būti atliktas bet kuriuo laiku. Tačiau pakaitinės hormonų terapijos naudojimas menopauzinio amžiausmoterims sukelia nereikšmingą parenchimos kontrastavimąsi [21]. Bet kuriuo atveju MRT tyrimo laiko parinkimas neturi ženkliai atidėti gydymo, nustatyto pagal planą.

E pastaba. Jei jums premenopauzė ir turite siuntimą atlikti profilaktinį kontrastinį MRT tyrimą, pasitikrinkite savo mėnesinių ciklą. Jei tyrimas numatytas ne tarp 7 ir 14-os dienos skaičiuojant nuo pirmos mėnesinių dienos, susisiekite su tyrimo centru ir pakeiskite tyrimo datą. Jei kontrastinis MRT tyrimas turi būti atliktas dėl kitų priežasčių, pasitarkite su radiologu: kartais tyrimo atlikimo skubumas yra svarbesnis nei tikslus tyrimo laiko parinkimas. Žinokite, kad MRT atliekant ne laiku gali būti klaidingai teigiamų radinių (radiniai, kurie įtariami kaip piktybiniai, tačiau pasirodo esantys nepiktybiniai) ir klaidingai neigiamų radinių (nepiktybiškai atrodantis vaizdas esant vėžiui). Vertinant implantų vientisumą nereikalingas kontrastavimas bei tikslus tyrimo laiko planavimas.

F pastaba. Jei jūsų mėnesinės nereguliarios (t.y. jums perimenopauzė) ar jei jums atikta histerektomija iki 50 metų amžiaus, pasitarkite su radiologu dėl progesterono kiekio nustatymo serume siekiant parinkti tinkamiausią laiką MRT tyrimui.

Technika ir tyrimas

Krūtų MRI atliekama naudojant 1,5 ar 3 Teslų (1,5 Tesla=15,000 Gauss) magnetinio galingumo lauko skenerius.

Technologas pateikia aiškias instrukcijasdėl tyrimo. Užpildžiusios klausimyną, galbūt kartu su radiologu, moters prašoma pasirašyti informuoto paciento sutikimo formą dėl kontrastinės medžiagos panaudojimo. Po to, į vienos rankos veną įstumiama maža plastikinė kaniulė, panaši į tokią, kokia naudojama paimant kraujo įprastam tyrimui. Tyrimo metu kontrastinės medžiagos bus suleista kartu su fiziologiniu tirpalu naudojant automatinį injektorių. Po procedūros kaniulė bus pašalinta, trumpai spaudžiant injekcijos vietą kraujavimui sustabdyti.

Moteris turi nejudėti viso tyrimo metu, kadangi judėjimas sukelia artefaktus, kurie mažina vaizdo kokybę dėl ko tyrimo įvertinimas tampa sudėtingas arba neįmanomas. Dūrio vietoje kartais galite jausti šilumą ar lengvą dilgčiojimą. Panašus jausmas gali būti visame kūne. Burnoje gali asirasti metalo skonis. Labai retai gali kilti praeinantis galvos skausmas ar pykinimas.

Prieš tyrimą  moteris turi nusisegti liemenėlę ir nusirengti viršutinius drabužius. Reikia nusiimti visus drabužius ar kitus aksesuarus su metalo papuošalais. Kai kuriuose centruose nusirengti reikia visiškai ir aprsirengti vienkartiniais drabužiais. Būtinos secialios krūtų ritės. Moteris paguldoma ant pilvo ant MRT stalo, kiekviena krūtis įdedama į ritės įdubas. Technologas pozicionuoja krūtis taip, kad nebūtų krūties audinio raukšlių ties ritės kraštais. Kai kuriuose centruose naudojama nedidelė krūties kompresija siekiant sumažinti judesio artefaktus. Skenerio keliamas triukšmas sumažinamas naudojant ausų kamštukus arba ausines. Radiologai ir technologai tyrimo metu su moterimis gali komunikuoti . Duodamas aliarmo mygtumas; jei moteris jį paspaudžia tyrimo metu, tyrimas bus laikinai sustabdytas ir moteris bus ištraukta iš magnetinio skenerio. Taigi, moteris gali būti rami, kad sulauks pagalbos, jei prireiks.

Kai moteris tinkamai paguldoma, stalas ir pacientė įvežami į magnetinį skenerį taip, kad krūtys būtų vamzdžio centre: magnetinis laukas homogeniškiausias šioje padėtyje, leidžiantis gauti geriausią vaizdo kokybę. Procedūra triukšminga, net jei kamštukai ar ausinės sumažina triukšmą. Tyrimo metu personalas turėtų nekalbėti su moterimi, jeigu nėra būtinybės, kadangi tai dažnai paskatina judėjimą. Įvairios skenavimo sekos sukuria skirtingus triukšmus, kontrastinio skenavimo metu (nenutrūkstamas ir ūžiantis) bei difuzijos sekos metu (aukštas garsas). Vertinant implantų vientisumą naudojamos tam skirtos sekos su tam tikrais garsais.

Pabaigus tyrimą stalas ir pacientė ištraukiami iš skenerio, stalas nuleidžiamas. Moters paprašoma atsisėsti, kad būtų galima išimti intraveninę kaniulę. Procedūra paprastai trunka 15–30 min., išskyrus atvejus, kai atliekamos papildomos sekos.  Radiologas gali nuspręsti atidėti kaniulės pašalinimą 10– 15 minučių (žr. žemiau).

Pastaba G. Tyrimo metu labai svarbu, kad nejudėtumėte. Kai skeneris rinks duomenis, jūs girdėsite stiprų garsą, kurį sumažina ausinės/kamštukai. Jūs galite manyti, kad judėjimas tarp skirtingų skenavimo sekų neblogina vaizdo kokybės. Tačiau gauti vaizdai kartais sugretinami vienas su kitu, taigi reikėtų nejudėti ir tarp tyrimo sekų.

Po procedūros 

Pabaigus procedūrą moteris apsirengia. Jei buvo suleista kontrastinės medžiagos, ambulatorinių pacientų gali paprašyti pasilikti skyriuje 10–15 minučių dėl galimų uždelstų alerginių reakcijų. Prieš vertinant vaizdus, kartais prireikia papildomo kompiuterinio apdorojimo, senesnių tyrimų vaizdų sugretinimui bei klinikinių duomenų, kas užima daugiau laiko. Paprastai tyrimas įvertinamas ir atsakymas pateikiamas per kelias dienas, tačiau kartais gali prieikti daugiau laiko. Tyrimą atliekant ne pagal rekomenduojamą mėnesinių ciklo laiką ar dėl kitų nežinomų hormonų sukeltų pokyčių, dėl gausaus parenchimos kontrastavimosi gali būti matomi artefaktai ir tyrimą gali tekti kartoti. Priklausomai nuo MRT radinių, gali prireikti papildomų tyrimų.

Krūtų MRT atsakymas ir BI-RADS® kategorijos

Krūtų MRT tyrimą turi vertinti krūtų radiologas. Tyrimo aprašyme turi būti nurodyta indikacija tyrimui, klinikinė informacija, kontrastinės medžiagos tipas ir dozė, esant mėnesinių ciklui nurodoma ciklo diena ar savaitė, kurios metu atliktas MRT tyrimas. Trumpai nurodoma tyrimo atlikimo metodika.

Aprašyme turi būti nurodytas krūtų audinio tankis, parenchimos kontrastavimosi laipsnis, rasti pokyčiai, taip pat ir esantys ar atsitiktinai pastebėti radiniai pažastyse, krūtinėje, pilvo ertmėje. Reikia nurodyti krūtų pokyčių pusę ir lokalizaciją. Limfmazgių vertinimas nėra krūtų MRT tikslas, tačiau kartais tyrimo metu gali būti nustatytos netikėtos metastazės limfmazgiuose.

Kiekvieno aprašymo pabaigoje turi būti išvada, paprastai susijusi su diagnostine kategorija ir rekomendacijomis. Daugelyje Europos šalių naudojamas struktūrizuotas aprašymas ir klasifikavimo sistema. Labiausiai paplitusi yra BI-RADS sistema (Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS® – krūties vaizdinimo vertinimo ir informacijos sistema), sukurta Amerikos radiologų kolegijos (American College of Radiology) [22], kuri naudojama ir su 3 Teslų sistemomis [23].

Nurodomos šios BI-RADS diagnostinės kategorijos:

• 0 = neišsamus ištyrimas, būtini papildomi diagnostikos metodai;
• 1 = neigiamas, pokyčių nėra;
• 2 = gerybiniai radiniai;
• 3 = galbūt gerybiniai radiniai (rekomenduojamas trumpalaikė kontrolinis patikrinimas po 6 mėnesių; retais atvejais galima atikti biopsiją, pavyzdžiui, pageidaujant pacientei ar esant padidėjusiai krūties vėžio rizikai);
• 4 = piktybinių pokyčių įtarimas (rekomenduojama biopsija);
• 5 = labai didelis piktybinių pokyčių įtarimas (rekomenduojama biopsija);
• 6 = jau histologiškai patvirtintas vėžys (paprastai MRT atliekama vėžio išplitimui patikslinti arba preiš neoadjuvantinę chemoterapiją).

Nustačius BI-RADS 4–5 pokyčius visada rekomenduojama biopsija. Ji gali būti neatliekama tik tuomet, jei yra greta jau nustatyto vėžio. Apie 60 % pokyčių, nustatytų MRT, vėliau pamatomi ir atlikus koreliuotą pakartotinį ultragarso tyrimą [24], tačiau procentų kiekis skiriasi įvairiuose tyrimuose. Ultragarsinis tyrimas vadinamas pakartotiniu koreliuotu dėl to, kad, pirmą kartą atlikus ultragarsinį tyrimą, pokytis nėra pastebimas, o antrą kartą jį atliekant radiologas žino, kur tiksliai atkreipti dėmesį pagal MRT radinius ir nustato pakitimus ultragarsu. Tokiu atveju biopsija atliekama kontroliuojant ultragarsu, kas yra greitesnis ir pigesnis metodas nei biopsija, kontroliuojama magnetiniu rezonansu [25]. Kai pokytis nenustatomas ultragarsiniu tyrimu ir išlieka biopsijos rekomendacija, indikuotina MR kontroliuojama biopsija. Ji trunka ilgiau nei įprastas diagnostinis krūtų MRT tyrimas bei tai yra speciali procedūra, kurios metu atliekama pokyčių lokalizacija, biopsija, jai atlikti būtinas kvalifikuotas personalas. Kai kuriose šalyse reikia atskirai prašyti  apmokėti tyrimą, kadangi tai santykinai nauja ir brangi procedūra.

Jei MR kontroliuojamos biopsijos negalima atlikti (nesant pritaikytos technikos ar jei pokytis nėra pasiekiamas, pavyzdžiui, prie pat krūtinės sienos), galima atlikti KT kontroliuojamą biopsiją ar MR kontroliuojamą priešoperacinį pažymėjimą.

H pastaba. Jei atlikus MRT jums indikuotina biopsija, tai nereiškia, kad jums vėžys. Iki 50–70 % MRT radinių, kurių reikia atlikti biopsiją, išaiškėja esantys nepiktybiniai [26]. Ultragarsinis tyrimas, pakartotinė mamogramų peržiūra, papildomų projekcijų?? mamogramos ar tomosintezės vaizdai naudingi siūlant MG arUG kontroliuojamos biopsijos galimybę. Taigi jei MRT nustatomas įtartinas pokytis (BI-RADS 4 ar 5), beveik visada turi būti turi būti atliekama biopsija. Esant įtartinų pokyčių MRT vaizduose, tik labai retais atvejais galima nuspręsti, jog pokyčiai nepiktybiniai neatliekant biopsijos.

I Pastaba. MRT vaizduose nustačius BI-RADS 4–5 pakitimus, net jei ultragarsinis tyrimas ar anksčiau aprašyta mamografija vėžio neparodo, vėžio diagnozės atmesti negalima: reikalinga MR kontroliuojama biopsija. Ne visuose centruose, kuriuose atliekamas krūtų MRT tyrimas, gali būti atlikta MR kontroliuojama biopsija. Tačiau jūsų radiologas turi turėti galimybę nusiųsti jus į centrą, kuriame atliekama MR ar KT kontroliuojama biopsija arba MR kontroliuojamas priešoperacinis pokyčių pažymėjimas.

BI-RADS 3 radiniai sudaro ypatingą diagnostinę kategoriją [27], kurioje piktybiškumo tikimybė yra mažesnė nei 2 % [28]. Tačiau tikimybė, kad MRT nustatytas BI-RADS 3 pokytis pasirodo esantis piktybinis kartais yra didesnė, ypač jei moterims yra padidėjusia rizika susirgti krūties vėžiu[29]. Esant BI-RADS 3 pokyčiui, rekomenduojama trumpalaikė stebėsena vietoje biopsijos dėl nedidelės piktybiškumo tikimybės bei nesikeičiant gydymo efektyvumui net kažkiek uždelsus tiksliai nustatyti diagnozę. Tai nulemia būsimus pakartotinius MRT tyrimus per 6 mėnesius, po 1 ir po 2 metų nuo pradinės diagnozės nustatymo. Jei pokytis kito MRTtyrimo metu yra išnykęs, sumažėjęs ar išlikęs nepasikeitęs  bei jei neatsiradę jokių piktybiškumo požymių, jis gali būti įvertintas kaip nepiktybinis (BI-RADS 2) be neatliekant biopsijos.  Tačiau kai kuriais atvejais, dažniausiai kai pacientė pageidauja greito atsakymo, galima atlikti biopsiją BI-RADS 3 pokyčių atveju.

J pastaba. Krūtų MRT tyrimu nustačius BI-RADS 3 radinius, pasitarkite su radiologu ir siunčiančiu gydytoju, kokiam metodui teisite pirmenybę – stebėjimui? atliekant MRT po 6 mėnesių ar biopsijai. Atsargumo priemonių imamasi esant padidėjusiai rizikai: šioms moterims BI- RADS 3 pokyčiai turi didesnę piktybiškumo tikimybę ir joms dažniau atliekama biopsija.

Krūtų MRT jautrumas

Bendras krūtų MRT jautrumas nustatant krūties vėžį yra apie 90 %, kas rodo, kad gali būti nepastebėta apie 10 % vėžio atvejų. Praleistas vėžys paprastai būna arba labai nedidelio dydžio, arba nepasižymi ženkliu kontrasto kaupimu. Skiriasi tyrimo jautrumas nustatant duktalinę karcinomą in situ (DCIS), invazinės karcinomos prekursorių; dalis, ypač žemesio patologinio laipsnio (G1) vėžio gali likti nepastebėta [30–32]. Retai invazinis vėžys gali būti nematomas MRT tyrimo vaizduose. DCIS gali būti matomas mamogramose kaip mikrokalcinatų grupelė, nors MRT tyrimo vaizduose pokyčiai nenustatomi. Tai rodo, kad klinikinio tyrimo, mamografijos ar ultragarsinio tyrimo duomenys, net esant BI-RADS 3 kategorijai turi būti pakartotinai peržiūrėti po neigiamos MRT tyrimo [33]. Jei rekomenduota biopsija, neigiami MRT tyrimo rezultatai nepaneigia biopsijos poreikio. Žinia, jautrumas taip pat priklauso nuo naudojamos technikos, klinikinių indikacijų ir vertintojo patirties.

K pastaba. Jei dėl apčiuopiamų ar MG, UG nustatytų pokyčių indikuotina biopsija, ji turėtų būti atlikta siekiant atmesti vėžio diagnozę. Net būdamas labai jautrus tyrimo metodas, MRT nėra tobulas testas bei nėra aleternatyva biopsijai. Adatinės biopsijos atliekamos siekiant atmesti vėžio buvimą; taigi, jei jums rekomenduota biopsija, tai dar nereiškia, kad sergate krūties vėžiu.

Krūtų MRT patikroje

Dėl savo didelio jautrumo krūtų MRT yra puikus patikros metodas. Moterims, kurių yra padidėjusišeiminė krūties vėžio rizika, bei BRCA1, BRCA2 genų ar kitų retų genų mutacijų nešiotojoms MRT yra jautresnis metodas už kitas krūties vaizdinimo technikas. [7, 34–39]. MRT taip pat labai jautrus tyrimas nustatant gerybines krūties ligas. Tai veda prie papildomų tyrimų, apimant ir pakartotinius MRT tyrimus, pritaikomą ultragarsinį tyrimą bei biopsiją.. MRT yra santykinai brangus tyrimas, ir papildomi tyrimai dar padidina kainą. Taigi, MRT patiktros efektyvumas yra abejotinos vertės moterims, kurių rizika susirgti krūties vėžiu  nepadidėjusi [40]. Pažymėtina, kad krūtų MRT tyrimo apmokėjimas skiriasi įvairiose šalyse.

MRT kaip patikros priemonės vertė įrodyta moterims, kurioms nustatytos BRCA1, BRCA2 ir kitų genų retesnės mutacijos [7, 34–39], daliai moterų, kurių rizika susirgti krūties vėžiu padidėjusi dėl šeiminio vėžio anamnėje, ir moterims, kurioms buvo taikytas spindulinis gydymas iki 30 metų amžiaus [41–43]. Analizuojant pacientų duomenis nustatyta, kad BRCA mutacijų nešiotojoms tyrimo jautrumas didelis ir esant daugiau kaip 50 metų amžiaus [44]. MRT patikros rekomendacijos moterų amžiaus, patikros pradžios ir pabaigosatžvilgiu skiriasi Europos ir JAV šalyse.

L pastaba. Jei jūsų šeimoje buvo daug krūties ir kiaušidžių vėžio atvejų, aptarkite MR patikros galimybes su savo gydytoju ar radiologu. Egzistuoja rizikos įvertinimo sistemos, galinčios apskaičiuoti jūsų riziką. Gydytojas ar radiologas gali nuspręsti nusiųsti jus į spcializuotą centrą rizikai įvertinti. Rezultatai gali priklausyti nuo nacionalinių rekomendacijų. Atminkite, kad įvairiose šalyse yra skirtinga sveikatos apsaugos paslaugų apmokėjimo tvarka.

M pastaba. Jei jums buvo atlikta krūtinės ląstos radioterapija, pasitarkite su jūsų gydytoju, radiologu ar radioterapeutu dėl MRT ir MG patikros poreikio.

Krūtų MRT krūties vėžio išplitimui (stadijai) nustatyti

Dauguma krūties vėžio atvejų nustatomi atsiradus klinikiniams simptomams ar atlikus profilaktinę mamografiją. Standartinis būdas įtartiniems pokyčiams įvertinti yra trejopas ištyrimas: mamografija, ultragarsas ir biopsija. MRT šiuo metu nėra įtraukta į pirminį vėžio nustatymo algoritmą. Tos moterys, kurioms yra padidėjusi krūties vėžio rizika, profilaktiškai tiriamos MRT. Nustačius krūties vėžį, MRT gali būti atliekama siekiant įvertinti ligos išplitimą ieškant satelitų ar kito vėžio toje pačioje ar kitoje krūtyje. MRT yra ženkliai geresnis tyrimas už mamografiją ar ultragarsinį tyrimą vertinant naviko išplitimą, tačiau naviko dydžio neatitikimas vistiek pasitaiko 15 % pacienčių. Tikslesnis naviko dydžio ir pokyčių išplitimo nustatymas leidžia geriau pritaikti cirurginį gydymą, pasiekiant nedidelį pakartotinių operacijų ar nešvaraus rezekcijos krašto atvejų skaičių.  Vis dėlto atsitiktinių imčių tyrimų rezultatai rodos kirtingą priešoperacinio MRT tyrimo efektyvumą [45–48]. Pacientėms, sergančioms invazine lobuline karcinoma, kuri nenustatoma mamografiškai ir ultragarsu, atlikus MRT, nurodomas peroperavimo sumažėjimas nuo 18 % iki 11 % [49], tačiau tai nėra statistiškai reikšmingas rezultatas atlikus metaanalizę [50]. Kitos siūlomos indikacijos priešoperaciniam MR tyrimui atlikti yra naviko dydžio įvairavimastiriant jį kitais tyrimo metodais (taip pat ir klinikinio tyrimo metu), krūties vėžys, nustatytas padidėjusios rizikos grupės moteriai, bei galimybė po chirurgijos taikyti spindulinį gydymą [7, 51].

Priešoperacinis MRT tyrimas parodo daug papildomų pokyčių, nematomų MG ir UG. Apie 50 % jų yra vėžiniai (šis skaičius padidėja iki 75 %, jei krūtyje jau yra nustatyta navikinių pokyčių), kas rodo, kad reikalingas patologinis pokyčių patvirtinimas, ypač jei papildomi pokyčiai yra toliau nuo jau nustatyto naviko. Nustačius papildomą naviką, chirurginio gydymo ribos išsiplečia. Tai reikėtų daryti atsargiai. Būtina suprasti, kad krūtį tausojančios chirurgijos tikslas daugiau nei 40 % pacienčių yra sumažinti ligos išplitimą, o ne visiškai išgydyti ligą [52]. Šią informaciją reikia pateikti pacientėms: gydymas papildomas radioterapija, chemoterapija ir /ar hormonoterapija. MRT papildomai nustatyti naviko židiniai gali būti gydomi šiomis papildomomis gydymo priemonėmis. Taigi po MRT tyrimo nebūtinai turi būti atliekama didesnė chirurginė intervencija. Be to, nėra įrodymų, kad priešoperacinis MRT tyrimas pagerina bendrą išgyvenamumą ar prailgina laiką iki progresavimo pradžios. Bet kuriuo atveju priešoperacinės MRT nauda pacientei priklauso nuo radiologo patirties, naviko išplitimo žymėjimo tikslumo, chirurgo galimybių pritaikyti gydymą remiantis vaizdinimo rezultatais.

Be to, naudojant MRT atsitiktinai nustatomas vėžys kitoje krūtyje apie 3 % moterų [53], taip pat nurodomas ir didesnis kitais metodais nenustatyto vėžio dažnis kitoje krūtyje [54]. Kadangi paprastai kita krūtis negauna radioterapinio gydymo, kitos krūties atsitiktinai nustatytas vėžys yra kliniškai reikšmingesnis nei toje pačioje krūtyje nustatyti papildomi vėžio židiniai. Nors dažniausiai prognozę lemia didžiausio navikinio mazgo dydis, diferenciacijos laipsnis, ankstyva papildomų vėžio židinių diagnozė susijusi su išgyvenimo trukmės padidėjimu, ypač jaunesnėms nei 50 metų moterims [55, 56].

N pastaba. Naujai nustačius krūties vėžį, priešoperacinis MRT tyrimas yra galimybė pagerinti gydymą bei nustatyti dar neaptiktą vėžį kitoje krūtyje. Turi būti pusiausvyra tarp šių privalumų ir bereikalingos agresyvesnės chirurgijos rizikos (pavyzdžiui, pasirenkant mastektomiją vietojj kvadrantektomijos) kaip MRT pasekmės. Jūsų radiologas ir chirurgas gali aptarti su jumis priešoperacinio MRT tyrimo privalumus ir trūkumus jūsų ligos atveju.

Krūtų MRT pacientėms su krūtų implantais

MRT yra pati jautriausia technika krūtų implantų plyšimams nustatyti, atliekant tyrimą pagal reikiamą protokolą [57]. Pagal tokį protokolą skenuojama specialiomis sekomis nenaudojant kontrastinės medžiagos.

Įprasta reakcija į krūtų implantus yra fibrozinės kapsulės susiformavimas aplink implantą. Ši kapsulė paprastai sulaiko silikoną net ir implantui plyšus. O juk iki 50 % senų implantų prapranda vientisumą praėjus 10 metų po operacijos [58]ir paprastai nepasireiškia klinikinių simptomų. Taigi dėl implantų plyšimo profilaktinė patikra nėra reikalinga [7]. Pacientėms,kurioms yra simptomų, pavyzdžiui esant ekstrakapsuliniam plyšimui (kai silikonas patenka už fibrozinės kapsulės), silikono pratekėjimas ir išplitimas krūtyje gali būti tiksliai nustatomas MRT tyrimu. MRT tyrimu galima patvirtinti arba paneigti plyšimą, kai mamografija ar ultragarsinis tyrimas nepakankamai informatyvūs. Tai gali nulemti chrurgo pasirinkimą atlikti patikrinimą ar pakeisti implantus.

Implantai nekeičia MRT jautrumo nustatant krūties vėžį: visos indikacijos kontrastinei MRT galioja ir moterims su implantais.

O pastaba. Nesant simptomų, nereikia profilaktiškai tikrinti implantų vientisumo atliekant krūtų MRT tryimą. Tačiau įtariant plyšimą, MRT yra geriausias metodas implanto turinio pratekėjimui nustatyti.

P pastaba. Krūtų implantai nekeičia kontrastinės MRT jautrumo nustatant naują krūties vėžį ar recidyvą.

Q pastaba. Jei jūsų krūtys su implantais ir jums planuojamas MRT tyrimas, atminkite atsinešti visą turimą informaciją apie implantų tipą, modelį. Jei tokios informacijos neturite, paprašykite chirurgo ją suteikti.

Neoadjuvantinės chemoterapijos efekto įvertinimas

Pažengusio krūties vėžio atveju daugelis centrų naudoja gydymo protokolus, pagal kuriuos darinio masei sumažinti prieš chiruginį gydymą atliekama neoadjuvantinė chemoterapija . Tokiu atveju MRT siūloma atlikti vertinant atsaką į chemoterapinį gydymą [59] arba navikui įvertinti prieš chirurginį gydymą [60, 61]. Turi būti atliktas pradinis MRT tyrimas preiš pradedant taikyti neoadjuvantinę chemoterapiją tam, kad vėliau būtų galima įvertinti atsaką į gydymą, kadangi MRT vaizdų negalima sulyginti su utragarsinio ar mamografinio tyrimų vaizdais. Tiek vertinant atsaką į gydymą, tiek naviko išplitimą prieš parenkant chirurginį gydymą, MRT yra geresnis tyrimo metodas nei klinikinis, mamografinis ar ultragarsinis tyrimai. Tačiu moteris turi žinoti, kad, atlikus MRT tik chemoterapinio gydymo pabaigoje, daliai pacientų (10– 20 %) pasitaiko,  kad liga nepakankamai įvertinama prieš taikant chirurginį gydymą [7].

Slaptas pirminis krūties vėžys

Nustačius metastazių, krūties vėžys gali būti įtartas, ypač jei pažeisti pažasties limfmazgiai. Tačiau labai nedidelei daliai pacienčių, kurioms po limfmazgių biopsijos patvirtinamas krūties vėžys, mamogramose ir ultragarsinio tyrimo metu vėžio požymių krūtyje nematoma. Tai vadinama slaptu krūties vėžiu ir sudaro apie 1 % visų krūties vėžio atvejų. MRT gali pdėti aptikti pirminį krūties vėžį apie dviem trečdaliams tokių pacienčių bei kartu tama įmanoma atlikti krūtį tausojančią operaciją [6, 7, 62]. Jei vėžio nematoma ir MRT tyrimo vaizduose, pacientė dažnai neoperuojama. Esant metastazių pažasties limfmazgiuose taikoma tos pačios pusės krūties radioterapija. Stebėsenai rekomenduojamas MRT tyrimas [7].

Literatūra

1. Heywang SH, Hahn D, Schmidt H et al (1986) MR imaging of the breast using gadolinium-DTPA. J Comput Assist Tomogr 10:199– 204
2. Kaiser WA, Zeitler E (1989) MR imaging of the breast: fast imaging sequences with and without Gd-DTPA. Preliminary observations. Radiology 170:681–686
3. Kuhl C (2007) The current status of breast MR imaging. Part I. Choice of technique, image interpretation, diagnostic accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology 244:356–378
4. Turnbull LW (2009) Dynamic contrast-enhanced MRI in the diag- nosis and management of breast cancer. NMR Biomed 22:28–39
5. Kuhl CK (2007) Current status of breast MR imaging. Part 2. Clinical applications. Radiology 244:672–691
6. Mann RM, Kuhl CK, Kinkel K, Boetes C (2008) Breast MRI: guidelines from the European Society of Breast Imaging. Eur Radiol 18:1307–1318
7. Sardanelli F, Boetes C, Borisch B et al (2010) Magnetic resonance imaging of the breast: recommendations from the EUSOMA work- ing group. Eur J Cancer 46:1296–1316
8. Scheurlen K, Schnitzer A, Krammer J, et al (2014) Value of galactography for the diagnostic work-up of pathological nipple discharge in multimodal breast diagnostics : Part 2: a systematic review of the literature. Radiologe 54:160–166
9. Londero V, Zuiani C, Linda A et al (2012) High-risk breast lesions at imaging-guided needle biopsy: usefulness of MRI for treatment decision. AJR Am J Roentgenol 199:W240–W250
10. Sardanelli F, Helbich T, for the European Society of Breast Imaging (EUSOBI) (2012) Mammography: EUSOBI recommendations for women’s information. Insights Imaging 3:7–10
11. Eshed I, Althoff CE, Hamm B, Hermann KG (2007) Claustrophobia and premature termination of magnetic resonance imaging examinations. J Magn Reson Imaging 26:401–404
12. Institute for magnetic resonance safety, education, and research. At: http://www.mrisafety.com/. Accessed on 22 Aug 2014
13. Thomsen HS, Morcos SK, Almen T et al (2013) Nephrogenic sys- temic fibrosis and gadolinium-based contrast media: updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 23: 307–318
14. Cova MA, Stacul F, Quaranta R et al (2014) Radiological contrast media in the breastfeeding woman: a position paper of the Italian Society of Radiology (SIRM), the Italian Society of Paediatrics (SIP), the Italian Society of Neonatology (SIN) and the Task Force on Breastfeeding, Ministry of Health, Italy. Eur Radiol 24: 2012–2022
15. Kuhl CK, Bieling HB, Gieseke J et al (1997) Healthy premenopaus- al breast parenchyma in dynamic contrast-enhanced MR imaging of the breast: normal contrast medium enhancement and cyclical-phase dependency. Radiology 203:137–144
16. Delille JP, Slanetz PJ, Yeh ED, Kopans DB, Garrido L (2005) Physiologic changes in breast magnetic resonance imaging during the menstrual cycle: perfusion imaging, signal enhancement, and influence of the T1 relaxation time of breast tissue. Breast J 11:236– 241 
17. Baltzer PA, Dietzel M, Vag T et al (2011) Clinical MR mammog- raphy: impact of hormonal status on background enhancement and diagnostic accuracy. Röfo 183:441–447 
18. DeMartini WB, Liu F, Peacock S et al (2012) Background paren- chymal enhancement on breast MRI: impact on diagnostic perfor- mance. AJR Am J Roentgenol 198:W373–W380
19. Kajihara M, Goto M, Hirayama Y et al (2013) Effect of the men- strual cycle on background parenchymal enhancement in breast MR imaging. Magn Reson Med Sci 12:39–45
20. Ellis RL (2009) Optimal timing of breast MRI examinations for premenopausal women who do not have a normal menstrual cycle. AJR Am J Roentgenol 193:1738–1740 
21. Hegenscheid K, Schmidt CO, Seipel R et al (2012) Contrast en- hancement kinetics of normal breast parenchyma in dynamic MR mammography: effects of menopausal status, oral contraceptives, and postmenopausal hormone therapy. Eur Radiol 22:2633–2640
22. American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va, U.S.A.: American College of Radiology; 2013. At: http://www.acr.org/ Quality-Safety/Resources/BIRADS/MRI. Accessed on 21 Aug 2014
23. Pinker-Domenig K, Bogner W, Gruber S et al (2012) High resolu- tion MRI of the breast at 3 T: which BI-RADS® descriptors are most strongly associated with the diagnosis of breast cancer? Eur Radiol 22:322–330
24. Spick C, Baltzer PA (2014) Diagnostic utility of second-Look US for breast lesions identified at MR imaging: systematic review and meta-analysis. Radiology 273:401–409
25. Heywang-Köbrunner SH, Sinnatamby R, Consensus Group et al (2009) Interdisciplinary consensus on the uses and technique of MR-guided vacuum-assisted breast biopsy (VAB): results of a European consensus meeting. Eur J Radiol 72:289–294
26. Smith H, Chetlen AL, Schetter S et al (2014) PPV(3) of suspicious breast MRI findings. Acad Radiol 21:1553–1562
27. Comstock C, Sung JS (2013) BI-RADS 3 for magnetic resonance imaging. Magn Reson Imaging Clin N 21:561–570
28. Spick C, Szolar DH, Baltzer PA et al (2014) Rate of malignancy in MRI-detected probably benign (BI-RADS 3) lesions. AJR Am J Roentgenol 202:684–689
29. Liberman L, Morris EA, Benton CL, Abramson AF, Dershaw DD (2003) Probably benign lesions at breast magnetic resonance imag- ing: preliminary experience in high-risk women. Cancer 98:377– 388
30. Neubauer H, Li M, Kuehne-Heid R, Schneider A, Kaiser WA (2003) High grade and non-high grade ductal carcinoma in situ on dynamic MR mammography: characteristic findings for signal increase and morphological pattern of enhancement. Br J Radiol 76:3–12
31. Kuhl CK, Schrading S, Bieling HB et al (2007) MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ: a prospective observational study. Lancet 370:485–492
32. Facius M, Renz DM, Neubauer H et al (2007) Characteristics of ductal carcinoma in situ in magnetic resonance imaging. Clin Imaging 31:394–400
33. Dorrius MD, Pijnappel RM, der Jansen-van Weide MC, Oudkerk M (2010) Breast magnetic resonance imaging as a problem-solving modality in mammographic BI-RADS 3 lesions. Cancer Imaging 10:S54–S58
34. Saslow D, Boetes C, Burke W et al (2007) American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 57:75–89
35. Lord SJ, Lei W, Craft P et al (2007) A systematic review of the effectiveness of magnetic resonance imaging (MRI) as an addition to mammography and ultrasound in screening young women at high risk of breast cancer. Eur J Cancer 43:1905–1917
36. Warner E, Messersmith H, Causer P et al (2008) Systematic review: using magnetic resonance imaging to screen women at high risk for breast cancer. Ann Intern Med 148:671–679
37. Riedl CC, Ponhold L, Flory D et al (2007) Magnetic resonance imaging of the breast improves detection of invasive cancer, preinvasive cancer, and premalignant lesions during surveillance of women at high risk for breast cancer. Clin Cancer Res 13: 6144–6152
38. Kuhl C, Weigel S, Schrading S et al (2010) Prospective multicenter cohort study to refine management recommendations for women at elevated familial risk of breast cancer: the EVA trial. J Clin Oncol 28:1450–1457
39. Sardanelli F, Podo F, Santoro F et al (2011) Multicenter surveillance of women at high genetic breast cancer risk using mammography, ultrasonography, and contrast-enhanced magnetic resonance imag- ing (the high breast cancer risk italian 1 study): final results. Invest Radiol 46:94–105
40. Taneja C, Edelsberg J, Weycker D et al (2009) Cost-effectiveness of breast cancer screening with contrast-enhanced MRI in high-risk women. J Am Coll Radiol 6:171–179
41. Sung JS, Lee CH, Morris EA, Oeffinger KC, Dershaw DD (2011) Screening breast MR imaging in women with a history of chest irradiation. Radiology 259:65–71
42. Ng AK, Garber JE, Diller LR et al (2013) Prospective study of the efficacy of breast magnetic resonance imaging and mammographic screening in survivors of Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol 31: 2282–2288
43. Tieu MT, Cigsar C, Ahmed S (2014) Breast cancer detection among young survivor of pediatric Hodgkin lymphoma with screening magnetic resonance imaging. Cancer 120:2507–2513
44. Phi XA, Houssami N, Obdeijn IM et al (2015) Magnetic resonance imaging improves breast screening Sensitivity in BRCA Mutation Carriers Age ≥ 50 Years: Evidence From an Individual Patient Data Meta-Analysis. J Clin Oncol 33:349–356
45. Turnbull L, Brown S, Harvey I et al (2010) Comparative effective- ness of MRI in breast cancer (COMICE) trial: a randomised con- trolled trial. Lancet 375:563–571
46. Peters NH, van Esser S, van den Bosch MA et al (2011) Preoperative MRI and surgical management in patients with nonpalpable breast cancer: the MONET – randomised controlled trial. Eur J Cancer 47:879–886
47. Sakakibara M, Nagashima T, Sangai T et al (2008) Breast- conserving surgery using projection and reproduction techniques of surgical-position breast MRI in patients with ductal carcinoma in situ of the breast. J Am Coll Surg 207:62–68
48. Gonzalez V, Sandelin K, Karlsson A et al (2014) Preoperative MRI of the breast (POMB) influences primary treatment in breast cancer: a prospective, randomized, multicenter study. World J Surg 38: 1685–1693
49. Mann RM, Loo CE, Wobbes T et al (2010) The impact of preoper- ative breast MRI on the re-excision rate in invasive lobular carci- noma of the breast. Breast Cancer Res Treat 119:415–422
50. Houssami N, Turner R, Morrow M (2013) Preoperative magnetic resonance imaging in breast cancer: meta-analysis of surgical out- comes. Ann Surg 257:249–255
51. Di Leo G, Trimboli RM, Benedek A et al (2015) Magnetic reso- nance imaging for selecting patients for partial breast irradiation: a systematic review and meta-analysis. Radiology. doi:10.1148/ radiol.2015142508
52. Holland R, Veling SH, Mravunac M, Hendriks JH (1985) Histologic multifocality of Tis, T1-2 breast carcinomas. Implications for clinical trials of breast-conserving surgery. Cancer 56:979–990
53. Plana MN, Carreira C, Muriel A et al (2012) Magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of patients with primary breast cancer: systematic review of diagnostic accuracy and meta- analysis. Eur Radiol 22:26–38
54. Pediconi F, Catalano C, Roselli A et al (2007) Contrast-enhanced MR mammography for evaluation of the contralateral breast in patients with diagnosed unilateral breast cancer or high-risk lesions. Radiology 243:670–680
55. Hartman M, Czene K, Reilly M et al (2007) Incidence and progno- sis of synchronous and metachronous bilateral breast cancer. J Clin Oncol 25:4210–4216
56. Robertson C, Arcot Ragupathy SK, Boachie C et al (2011) The clinical effectiveness and cost-effectiveness of different surveil- lance mammography regimens after the treatment for primary breast cancer: systematic reviews registry database analyses and economic evaluation. Health Technol Assess 15:v-322
57. Hold PM, Alam S, Pilbrow WJ et al (2012) How should we inves- tigate breast implant rupture? Breast J 18:253–256
58. Brown SL, Middleton MS, Berg WA, Soo MS, Pennello G (2000) Prevalence of rupture of silicone gel breast implants revealed on MR imaging in a population of women in Birmingham, Alabama. AJR Am J Roentgenol 175:1057–1064
59. Marinovich ML, Sardanelli F, Ciatto S et al (2012) Early prediction of pathologic response to neoadjuvant therapy in breast cancer: systematic review of the accuracy of MRI. Breast 21:669–677
60. Marinovich ML, Houssami N, Macaskill P et al (2013) Meta- analysis of magnetic resonance imaging in detecting residual breast cancer after neoadjuvant therapy. J Natl Cancer Inst 105:321–333
61. Marinovich ML, Macaskill P, Irwig L et al (2013) Meta-analysis of agreement between MRI and pathologic breast tumour size after neoadjuvant chemotherapy. Br J Cancer 109:1528–1536

Lu H, Xu YL, Zhang SP et al (2011) Breast magnetic resonance imaging in patients with occult breast carcinoma: evaluation on feasibility and correlation with histopathological findings. Chin Med J (Engl) 124:1790–1795