Nustatytos genų mutacijos keičia gydymo taktiką

Šiuolaikinis mokslas suteikia vis daugiau žinių apie BRCA1 ir BRCA2 genų mutacijų svarbą ne tik krūties, kiaušidžių vėžiui išsivystyti, bet ir atsakui į gydymą, gyvenimo trukmei prognozuoti. Genetinė diagnostika leidžia taikyti praktikoje precizinės onkologijos galimybes, o sveikoms moterims suteikia informacijos apie paveldėtus genetinius pokyčius.  

Kodėl genetiniai tyrimai svarbūs sveikai moteriai?

„Kalbant apie genus, lemiančius padidėjusią krūties bei kiaušidžių vėžio riziką, būtina prisiminti, kad paveldimas ne pats vėžys, bet polinkis juo sirgti, – sako Nacionalinio vėžio instituto direktoriaus pavaduotoja mokslui ir plėtrai genetikė prof. Sonata Jarmalaitė. – Rizika susirgti krūties vėžiu BRCA genų mutaciją paveldėjusioms moterims siekia net 80 proc., kiaušidžių vėžiu –iki 45 proc. Tai gerokai viršija riziką bendroje populiacijoje.“

Ligos pasireiškimo grėsmė priklauso ne tik nuo genų mutacijų, bet ir nuo kitų vėžio riziką keičiančių veiksnių – mitybos, fizinio aktyvumo, rūkymo, alkoholio vartojimo. Paveldėtos BRCA genų mutacijos lemia polinkį susirgti ne tik krūties ar kiaušidžių vėžiu . Dėl šių pokyčių gali vystytis pilvaplėvės, kasos, skrandžio vėžys, melanoma, vyrų krūties vėžys. BRCA2 geno mutacija vis stipriau siejama su šeiminiu prostatos vėžiu.

Labai svarbu, kad moterys, kurių šeimoje yra pasitaikę krūties, kiaušidžių ar kito vėžio atvejų, atliktų genetinius tyrimus dar neprasidėjus galimai piktybinei ligai. Tokiu būdu galima užbėgti už akių ligai, sąlygojamai įgimtų mutacijų, laiku pradėti aktyvios stebėsenos programą. „Jei tarp šeimos moterų krūties ar kiaušidžių vėžys pasireiškia iki joms sulaukiant 50 m. ir tai kartojasi kiekvienoje kartoje, tai jau signalas kreiptis į onkogenetiką konsultacijos, – sako prof. S. Jarmalaitė. – Jeigu šeimoje krūties vėžio atvejai pasitaiko jau sulaukusioms garbaus amžiaus moterims, greičiausiai liga nebus nulemta paveldimų mutacijų.“

Nustačius paveldimas BRCA1 ar BRCA2 genų mutacijas, lemiančias padidėjusį polinkį susirgti krūties ar kiaušidžių vėžiu, yra dvi vėžio profilaktikos galimybės. „Moteris gali pasirinkti intensyvų, pagal specialų planą atliekamą stebėjimą arba profilaktinę chirurginę operaciją, – sako prof. S. Jarmalaitė. – Pasirinkti profilaktinę operaciją yra labai individualus sprendimas, priimamas drauge su gydytojais onkologais, chirurgais plastikais, įvertinus moters amžių, jos reprodukcinės sveikatos svarbą, gretutines ligas.“

Svarbu genetiškai išsitirti, jeigu serga artimos giminaitės

Pirmąją profilaktinę abiejų krūtų mastektomiją dėl genetiškai patvirtintos BRCA1 geno mutacijos prieš septynerius metus Nacionaliniame vėžio institute atlikęs prof. Valerijus Ostapenko sako, jog jeigu sveikai moteriai genetiniu tyrimu yra patvirtinta BRCA1 arba BRCA2 genų mutacija, įmanoma ne tik šalinti, bet ir vienu metu atkurti krūtis. Tačiau tokia pagalba galima tik sveikoms moterims, kai ateina laikas, kai jos rimtai apsisprendžia.

„Jeigu moteris jauna, rekomenduojama suplanuoti šeimą, pagimdyti vaikučius, būtinai stengtis maitinti krūtimi ne trumpiau nei pusę metų. Tai visuotinai žinoma krūties vėžio profilaktika, – aiškina prof. V. Ostapenko. – Kai moteris sulaukia  40–45 metų, be abejo, visą šį laikotarpį būtina reguliariai tikrintis pas specialistus, moteriai gali būti pasiūloma prevencinė krūtų operacija, kurios metu pašalinamos abi pieno liaukos. Šio amžiaus grupės pacientėms dažnai siūloma ir ginekologinė operacija – kiaušidžių pašalinimas. Jeigu pacientė vyresnio amžiaus, 70-ies ir daugiau metų, siūlome taikyti stebėjimo metodą.“

Dažniausiai genetiškai išsitirti pageidauja moterys, kurių artimos giminaitės jau serga krūties vėžiu. „Beveik kiekviena pacientė turi dukrų, seserų. Jeigu mama susirgo, išsityrė genetiškai ir nustatytos vieno iš BRCA genų mutacijos, iš karto siūlome genetinį ištyrimą ir dukrai, seseriai. Ištyrimas nemokamas visoms šeimos moterims“, – sako prof. V. Ostapenko.

Moterims, kurioms krūties vėžys diagnozuojamas esant jauno amžiaus, siūlomas genetinis ištyrimas prieš pradedant gydymą. „Galimybė nustatyti genų BRCA1 ir BRCA2 mutacijas keičia mūsų požiūrį į krūties vėžio gydymą, kinta krūties vėžio gydymo strategija, – sako prof. V. Ostapenko. – Kai turime patvirtintą krūties vėžio diagnozę, siūlome standartais pagrįstą gydymą. Genetinis ištyrimas leidžia jau ligos pradžioje žinoti ligos eigą ir numatyti optimalų gydymą: siūlyti didesnės apimties operaciją, atitinkamą medikamentinį gydymą.“

Multidisciplininė specialistų komanda aptaria kiekvienos pacientės ligos atvejį ir suderina gydymo planą. „Pradedame nuo dažniausiai pasitaikančių BRCA mutacijų tyrimo, vėliau tam tikrais atvejais atliekame išplėstinį genetinį tyrimą, – pasakoja prof. V. Ostapenko. – Jeigu planuojamas chemoterapinis gydymas, jaunas pacientes įspėjame apie vaisingumo išsaugojimo, šeimos planavimo terminų problemas. Šiandien dirbame pagal europinius standartus.“

Esant BRCA mutacijai, profilaktinė mastektomija krūties vėžio riziką sumažina net 90 proc., bet neapsaugo nuo kiaušidžių ir kitų lokalizacijų vėžio. Esant šeiminei kiaušidžių vėžio rizikai moteriai gali būti siūloma kiaušidžių pašalinimo operacija. Tai visiškai panaikina kiaušidžių vėžio riziką, o drauge net 50 proc sumažina krūties vėžio grėsmę. Deja, operaciją rekomenduojama atlikti vaisingoms moterims iki menopauzės.

„Jaunos iki 39 m. amžiaus moterys turi galimybę dalyvauti Onkologinių pacientų vaisingumo išsaugojimo programoje, – sako Nacionalinio vėžio instituto Biobanko vedėja dr. Živilė Gudlevičienė. – Vaisingumo išsaugojimo technologijos leidžia užšaldyti reprodukcinius audinius, šiuo atveju kiaušidės audinį. Nacionaliniame vėžio institute jau ketvirtus metus vykdoma Onkologinių pacientų vaisingumo išsaugojimo programa, kurioje dalyvaujančioms pacientėms rekomenduojama atlikti krioprezervaciją. Krioprezervacija – procesas, kai paimami ir šaldikliuose užšaldomi kiaušidės gabalėliai. Tam panaudojamos tam tikros ląstelių gyvybingumą išsaugančios medžiagos – jos ląstelėse sustabdo, užkonservuoja gyvybinius procesus. Audinio gabalėlius saugoti galima ir metus, ir dvejus, ir penkerius. Vėliau tuos audinio gabalėlius galima grąžinti į organizmą – atlikti retransplantaciją ir moteris gali susilaukti vaikučių.“

Medikamentinis gydymas nustačius BRCA genų mutacijas

„Šiandien žinoma, kad BRCA1 geno mutacijų nešiotojai dažniau serga trejopai neigiamu krūties vėžiu (kai nenustatoma estrogenų, progesterono ir HER2 receptorių raiškos), o tai agresyvesnės formos dažniau metastazuojantis vėžys, – sako Nacionalinio vėžio instituto Chemoterapijos skyriaus vedėja dr. Birutė Brasiūnienė. – Taip pat šiandien plačiai diskutuojama apie neoadjuvantinės (priešoperacinės) chemoterapijos poveikį, ypač platinos chemopreparatų pagrindu, šiai ligonių grupei. Klinikinėse studijose analizuojama ne tik platinos, bet ir taksanų, vinca alkaloidų efektyvumas krūties vėžiui gydyti esant BRCA mutacijai. Pati naujausia ir daugiausia vilčių teikianti yra PARP inhibitorių vaistų grupė. Esant BRCA mutacijai šie vaistai ypač efektyvūs. Šiuo metu PARP inhibitoriai jau registruoti recidyvavusiam kiaušidžių vėžiui gydyti ir neseniai JAV jie patvirtinti metastazavusiam BRCA teigiamam krūties vėžiui gydyti.“

Naujausi tyrimai rodo, kad jaunų moterų sergančių krūties vėžiu ir turinčių paveldėtą BRCA geno mutaciją, išgyvenamumo prognozės nėra blogos. Taikant šiuolaikines diagnostikos ir gydymo priemones galime tikėtis pakankamai gerų rezultatų. BRCA teigiami navikai gali būti gydomi ne tik chemoterapiniais vaistais ar PARP inhibitoriais, dėl savo genetinių ypatybių šie navikai ypač gerai reaguoja į imunoterapiją. Plėtojantis šiai vėžio gydymo strategijai ateityje galime tikėtis dar geresnių išgyvenamumo rodiklių. Tačiau kalbant apie ankstyvą BRCA teigiamą krūties ar kiaušidžių vėžio sisteminį (ne operacinį) gydymą, reikia pasakyti, kad kol kas vyksta tik klinikiniai tyrimai ir šių mutacijų nustatymas neturi didesnės įtakos ankstyvų vėžio stadijų sisteminiam gydymui parinkti,“ -– pasakoja dr. B. Brasiūnienė.

Pasak dr. B. Brasiūnienės, klinikinėje praktikoje visi standartiniai chemoterapiniai vaistai Lietuvos pacientams yra kompensuojami. „Naujos kartos vaistus (PARP inhibitorius, imunoterapinius), kol jie nėra kompensuojami, mūsų ligoniai turi galimybę gauti, dalyvaudami klinikiniuose naujų vaistų tyrimuose arba specialiose paramos programose,“ – aiškina dr. B. Brasiūnienė.

„Genetiniai tyrimai, aktyviai diegiami į klinikinę praktiką, padeda gydytojams onkologams parinkti tinkamiausią gydymo taktiką, kai vėžys jau nustatytas. BRCA mutacija, nustatyta iki ligos pasireiškimo, gali padėti suplanuoti vėžio profilaktikos programą ir apsaugoti nuo vėžio. Labai raginčiau moteris ir vyrus, kurių šeimose dažni susirgimai vėžiu, išsitirti paveldimas vėžio genų mutacijas. Taip užkirsime kelią ligai ir apsaugosime savo artimuosius,“ – sako prof. Sonata Jarmalaitė.

Birutė Brasiūnienė	Valerijus Ostapenko